Índices Prognósticos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Introdução

A prática da medicina intensiva exige decisões clínicas rápidas e baseadas em evidências. Diante da alta complexidade dos pacientes críticos, os sistemas de pontuação prognóstica são ferramentas fundamentais para estratificação de risco, alocação de recursos, definição de condutas terapêuticas e avaliação da qualidade da assistência.

Esses escores são compostos por variáveis fisiológicas, laboratoriais e clínicas que, integradas, geram um valor numérico representativo da gravidade da condição do paciente. Os dois sistemas mais utilizados atualmente são:

• APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

• SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

Além de permitirem comparações interinstitucionais, esses escores são amplamente utilizados em estudos clínicos e auditorias de desempenho hospitalar.

1. Score APACHE

O APACHE é um dos sistemas de estratificação de risco mais utilizados em UTIs do mundo. Foi desenvolvido com o objetivo de prever a mortalidade hospitalar em pacientes adultos gravemente enfermos.

1.1. Evolução Histórica

• APACHE I (1981): Primeiro modelo, com limitações estatísticas e clínicas.

• APACHE II (1985): Tornou-se o mais difundido, com uso de 12 variáveis fisiológicas, idade e comorbidades.

• APACHE III (1991): Maior acurácia, incluindo 17 variáveis fisiológicas.

• APACHE IV (2006): Modelo mais moderno, com 129 variáveis, maior precisão na predição da mortalidade e tempo de permanência na UTI.

1.2. APACHE II – Estrutura

O APACHE II utiliza os piores valores das primeiras 24 horas de admissão na UTI. São analisadas 12 variáveis fisiológicas agudas, além da idade e da presença de comorbidades graves. A pontuação final varia de 0 a 71.

Variáveis incluídas:

• Temperatura corporal

• Pressão arterial média (PAM)

• Frequência cardíaca

• Frequência respiratória

• Oxigenação (PaO₂ ou A-aDO₂)

• pH arterial

• Sódio e potássio séricos

• Creatinina

• Hematócrito

• Leucócitos

• Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Cada variável recebe de 0 a 4 pontos, dependendo da gravidade da alteração. A soma dessas pontuações, acrescida de pontos por idade e comorbidades, compõe o escore total.

Limitação: Dependência de dados laboratoriais e variações interobservadores na coleta dos parâmetros clínicos.

2. Score SOFA

O escore SOFA foi criado para quantificar a disfunção orgânica em pacientes sépticos, mas atualmente é amplamente utilizado em todos os pacientes críticos, independentemente da etiologia.

2.1. Objetivos do SOFA

• Monitorar a evolução da disfunção orgânica ao longo do tempo

• Prever a mortalidade em pacientes graves

• Auxiliar na definição de sepse e choque séptico (Sepsis-3)

2.2. Estrutura do SOFA

Avalia seis sistemas orgânicos com pontuação de 0 a 4 para cada sistema:

Sistema	0	1	2	3	4
Respiração (PaO₂/FiO₂ mmHg)	≥400	<400	<300	<200	<100
Coagulação (Plaquetas x 10³)	≥150	<150	<100	<50	<20
Fígado (Bilirrubina mg/dL)	<1,2	1,2–1,9	2–5,9	6–11,9	>12
Cardiovascular (PAM e vasopressores)	PAM ≥70	PAM <70	Dopamina ≤5 ou Dobutamina	Dopamina >5 ou Noradrenalina ≤0,1	Dopamina >15 ou Noradrenalina >0,1
Sistema nervoso central (ECG)	15	13–14	10–12	6–9	<6
Renal (Creatinina mg/dL ou débito urinário mL/dia)	<1,2	1,2–1,9	2–3,4	3,5–4,9 ou <500 mL	>5,0 ou <200 mL

Importante: Um aumento de ≥2 pontos no SOFA é indicativo de sepse e está associado a uma mortalidade ≥10%. SOFA diário: Na prática, o SOFA deve ser recalculado a cada 24-48h para avaliar a resposta ao tratamento. SOFA ≥11: Mortalidade estimada >90%.

3. Comparações entre APACHE e SOFA

Característica	APACHE II	SOFA
Objetivo principal	Predição de mortalidade	Avaliação de disfunção orgânica
Frequência de cálculo	Primeiras 24h	A cada 24–48h
Componentes	12 variáveis + idade + comorbidades	6 sistemas orgânicos
Usado para sepse?	Não especificamente	Sim – critério diagnóstico
Complexidade	Alta	Moderada
Predição de tempo de internação	Não	Não diretamente
Popularidade	Alta (principalmente APACHE II)	Muito usado para sepse

4. Aplicações Práticas

• Avaliação de desempenho de UTIs: comparação entre instituições.

• Pesquisa clínica: estratificação de risco em ensaios clínicos.

• Decisões clínicas: suporte à escolha de intervenções agressivas, transferência ou cuidados paliativos.

5. Considerações Finais

Embora úteis, os índices prognósticos não devem ser utilizados isoladamente para decisões clínicas. Eles são complementares à avaliação médica e devem ser interpretados no contexto do quadro clínico do paciente.

Nenhum escore substitui o julgamento clínico. A atualização dos sistemas é necessária para manter a validade preditiva, pois as práticas e os perfis epidemiológicos mudam com o tempo.

Referências

1. KELLEY, Mark. Predictive scoring systems in the intensive care unit. UpToDate, 2017.

2. VEGE, Santhi Swaroop. Predicting the severity of acute pancreatitis. UpToDate, 2017.

3. HALL, Jesse B. Principles of Critical Care. 5. ed. McGraw Hill Education, 2015.

4. SOFA & APACHE II Calculators. Disponível em: https://www.uptodate.com

5. CEJAM. Sistemas de Escore Prognóstico em Terapia Intensiva. 2021. Acesso em: https://adm.cejam.org.br